В _________ районный (городской) суд
__________ области (края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя)
Заинтересованное лицо:
___________________________________
(Ф.И.О. врача-психиатра, место
его работы — наименование учр-я
здравоохранения, адрес)
Жалоба
на заключение врача о наличии психического заболевания
В___________________ г. г. я проходил (а) обследование у врача-психиатра
(период)
__________________ района (города), сотрудника _________________________
(наименование)
учреждения здравоохрания.
По результатам обследования врачем-психиатром был поставлен диагноз о
наличии у меня психического заболевания________________________________
(указать, какого заболевания)
С поставленным диагнозом о наличии у меня психического заболевания
я не согласен по следующим мотивам:____________________________________
________________________________________________________________________
(указать основания и имеющиеся доказательства неправильности диагноза)
В подтверждение своих доводов я согласен на назначение судом мне судебно-
психиатрической экспертизы.
В соответствии со ст. 47 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г.
ПРОШУ:
Признать заключение врача-психиатра о наличии у меня психического заболевания
________________________ необоснованным и назначить судебно-психиатрическую
(диагноз)
экспертизу по факту наличия у меня психического заболевания.
Приложение:
1. Имеющиеся письменные доказательства (справки, выписки из истории болезни)
2. Копия жалобы.
«__»________ 20___ г.
(подпись)
Вы мне помогли.