В _____________ районный (городской) суд
______________ области (края, республики)
Заявитель: _____________________________
(Ф.И.О., адрес)
Заинтересованные лица:
1) Пенсионный фонд____________района,
_______________________________________
(адрес)
2) Отдел загса_________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта смерти
Я с_____________________г. состоял(а) в браке с ____________________________
(ф.И.О. супруга)
________________________________________________________________________г.
муж (жена) погиб (погибла) при следующих обстоятельствах:
__________________________________________________________________________
(указать обстоятельства несчастного случая либо иные причины,
повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт)
После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок)__________________________
__________________________________________________________________________
(имя и год рождения ребенка (детей)
Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо свидетельство
о смерти мужа (жены), однако органы загса отказывают в его выдаче
__________________________________________________________________________
(указать причину отказа)
В соответствии со ст. 264 ГПК РФ
ПРОШУ:
Установить факт смерти ____________________________________________________
(ф.и.о)
_________________г. рождения, уроженца(ки)_________________________________
(место рождения умершего (шей))
последовавшей г. в_______________________________________________________
районе, области (края, республики).
Приложение:
1. Заключение загса об отказе в регистрации смерти.
2. Копия свидетельства о браке.
3. Доказательства, подтверждающие факт смерти.
4. Квитанция госпошлины.
5. Копия заявления.
Подпись
Дата